Tout comprendre pour préserver au mieux votre santé et le bien-être de votre famille
Fonctionnaire ou contractuel de la Fonction publique territoriale ? Retrouvez toutes les informations utiles qui vous permettront d’être prix en charge au mieux en cas de problème. En matière de santé, mieux vaut être prévoyant !
La base du remboursement des frais de santé
La Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de santé des Français. INTÉRIALE vous explique ce qui est pris en charge et ce qui ne l’est pas.
La Sécurité sociale détermine un tarif de référence, exprimé en euros, pour chaque acte médical et chaque médicament remboursé. On parle de base de remboursement de la Sécurité sociale. Chez INTÉRIALE, nos remboursements sont exprimés en pourcentage de ce barême (100% BR par exemple).
Une partie des dépenses de santé remboursées par la Sécurité sociale peut rester à votre charge : le ticket modérateur, les participations forfaitaires, les franchises médicales, le forfait journalier hospitalier et les dépassements d’honoraires éventuels.
Un exemple : vous vous rendez chez un médecin généraliste pour une consultation
La Base de remboursement pour une consultation chez un généraliste de secteur 1 est fixée à 26,50€.
La Sécurité sociale y applique un taux de remboursement de 70%. (70% de 26,50€ = 18,55 €).
Une franchise de 2 € s’applique également à la prise en charge des consultations de médecin.
La prise en charge de la Sécurité sociale (le montant remboursé par la Sécurité sociale) est donc de 16,55 €.
7,95 € sont à la charge de l’assuré.
La mutuelle peut prendre en charge ces frais restants, hormis la franchise de 2 €.
Les règles à suivre pour être mieux remboursé
Le parcours de soins coordonnés c’est le circuit que le patient doit suivre pour être pris en charge et bénéficier d’un remboursement optimal de ses frais de santé. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans.
Si vous êtes en dehors du parcours de soins, la Sécurité sociale appliquera des pénalités financières sur vos remboursements.
C’est gagnant, gagnant : l’Assurance maladie s’assure comme ça que les soins dont vous bénéficiez sont utiles et vous bénéficiez des conseils d’un professionnel qui vous connaît et qui connaît des confrères à vous recommander.
En complément des remboursements de la Sécurité sociale, votre mutuelle complète vos remboursements de frais de santé.
En plus, la mutuelle vous fournit le service de tiers payant et si votre contrat vous y donne droit, vous avez accès à un réseau de soins.
Il vous suffit de présenter votre carte de tiers payant aux professionnels de santé (pharmacies, laboratoires d’analyses, cabinets de radiologie, auxiliaires médicaux, établissements hospitaliers et centres de santé). Intériale remboursera directement le professionnel de santé concerné.
Vous bénéficiez également du tiers payant pour vos frais d’optique, en dentaire et pour les audioprothèses en vous rendant chez un opticien partenaire du réseau Santéclair.
A noter : Il n’y a plus de tiers payant sans médicaments génériques ! Les assurés qui n’acceptent pas les médicaments génériques doivent faire l’avance des frais.
Vous bénéficiez de tarifs négociés chez les professionnels de santé partenaires du réseau :
Vous pouvez également faire analyser vos devis (dentaire, hospitalisation, optique et audioprothèses) gratuitement et éviter des dépenses inutiles.
Avec le réseau de soins, vous bénéficiez d’une qualité de service et de soins reconnue et contrôlée, et de conseils appropriés pour vous orienter dans le système de santé.
Les garanties et services de votre mutuelle INTÉRIALE vous permettent d’optimiser vos dépenses de santé.
Chaque jour, un trop grand nombre de Français renonce à se soigner en raison des coûts trop élevés en particulier sur les postes optique, dentaire et audiologie.
Mesure phare du programme présidentiel, le gouvernement a décidé de mettre en place la réforme « 100% Santé » pour améliorer et renforcer l’accès aux soins.
La complémentaire santé solidaire (CSS) s’adresse aux personnes dont les ressources sont insuffisantes pour financer une mutuelle.
Son fonctionnement est identique à celui d’une complémentaire santé traditionnelle, les cotisations en moins.
Elle est gratuite pour les revenus les plus faibles. En fonction de vos revenus, une contribution financière peut toutefois vous être demandée.
La CSS prend en charge :
Que ce soit pour les fonctionnaires titulaires, stagiaires ou contractuels du régime de la Fonction Publique d’État, territoriale ou hospitalière, les agents ont tous des droits et des obligations concernant leur arrêt de travail pour maladie.
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